Городская Управа города Калуги
Управление экономики и имущественных отношений города Калуги
"___" ________________ N _______________
АКТ ПРОВЕРКИ органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя, гражданина
По адресу/адресам: ________________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
была проведена ______________________________________ проверка в отношении:
(плановая/внеплановая,
документарная/выездная)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя и отчество (последнее -
при наличии) физического лица)
Дата и время проведения проверки:
"__" ___ 20__ г. с __ час. _ мин. до _ час. _ мин. Продолжительность ______
"__" ___ 20__ г. с __ час. _ мин. до _ час. _ мин. Продолжительность ______
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,
обособленных структурных подразделений юридического лица
или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя
по нескольким адресам)
Общая продолжительность проверки: _________________________________________
(рабочих дней/часов)
Акт составлен: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа муниципального контроля)