Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Республики Адыгея

от 31 декабря 2019 года
г. Майкоп

(с изменениями на 24 декабря 2020 года)

(в ред. Дополнительных соглашений Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Адыгея от 17.01.2020 N 1, от 07.02.2020 N 2, от 21.02.2020 N 3, от 20.03.2020 N 4, от 27.03.2020 N 5, от 31.03.2020 N 6, от 14.05.2020 N 7, от 29.05.2020 N 8, от 10.07.2020 N 9, от 30.07.2020 N 10, от 27.08.2020 N 11, от 18.09.2020 N 12, от 28.10.2020 N 13, от 13.11.2020 N 14, от 24.12.2020 N 15)

I. Общие положения

1.1. Настоящее Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Республики Адыгея (далее - Тарифное соглашение) заключено в соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"; Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования"; приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 21 ноября 2018 года N 247 "Об установлении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения"; Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, утвержденной постановлением Кабинета Министров Республики Адыгея от 26.12.2019 N 323 "О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов"; постановлением Кабинета Министров Республики Адыгея от 07.12.2011 N 255 "О Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Адыгея"; Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (письмо Минздрава России N 11-7/10/2-11779, Федерального фонда обязательного медицинского страхования N 17033/26-2/и от 12.12.2019); Инструкцией по группировке случаев, в том числе правила учета дополнительных классификационных критериев, и подходам к оплате медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования (письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 13.12.2019 N 17151/26-1/и).

1.2. Предметом Тарифного соглашения является тарифное регулирование оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Адыгея (далее - Территориальная программа ОМС).

Тарифное регулирование оплаты медицинской помощи осуществляется в соответствии с законами Российской Федерации и Республики Адыгея, нормативными правовыми актами Российской Федерации, Республики Адыгея, Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда ОМС, настоящим Тарифным соглашением и решениями Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Адыгея (далее - Комиссия).

1.3. Комиссией вне зависимости от применяемого способа оплаты устанавливаются единые базовые тарифы на оплату медицинской помощи по каждой единице объема, в том числе применяемые при межучрежденческих (осуществляются между медицинскими организациями) и межтерриториальных (осуществляются территориальными фондами обязательного медицинского страхования) расчетах.

1.4. С учетом уровней оказания медицинской помощи устанавливаются тарифы только на оплату медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях.

1.5. Взаимодействие участников системы ОМС при оказании медицинской помощи на территории Республики Адыгея осуществляется в соответствии с Порядком взаимодействия участников системы ОМС при оказании медицинской помощи на территории Республики Адыгея на 2020 год (Приложение N 40 к Тарифному соглашению).

1.6. Оплата оказанной медицинской помощи осуществляется в пределах общего объема финансовых средств, установленных медицинским организациям, участвующим в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Адыгея на 2020 год: на 1-й квартал, полугодие, 9 месяцев, год. При необходимости возможно перераспределение объемов медицинской помощи между медицинскими организациями в пределах общих объемов, установленных на соответствующий период.

(п. 1.6 в ред. Дополнительного соглашения Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Адыгея от 24.12.2020 N 15)

1.7. Представители сторон, заключивших тарифное соглашение:

II. Способы оплаты медицинской помощи

2.1. В Республике Адыгея применяются следующие способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию:

2.1.1. При оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях:

- по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц (за исключением расходов на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, гистологических исследований и молекулярно-генетических исследований с целью выявления онкологических заболеваний и подбора таргетной терапии, а также средств на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов) в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай);

- за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, посещение, обращение (законченный случай) (используется при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, а также в отдельных медицинских организациях (структурных подразделениях медицинских организаций), не имеющих прикрепившихся лиц);

- за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу (используется при оплате отдельных диагностических (лабораторных) исследований - компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, гистологических исследований и молекулярно-генетических исследований с целью выявления онкологических заболеваний и подбора таргетной терапии).

Оплата профилактических медицинских осмотров, в том числе в рамках диспансеризации, осуществляется за единицу объема медицинской помощи (комплексное посещение) в соответствии с объемом медицинских исследований, устанавливаемым Министерством здравоохранения Российской Федерации.

2.1.1.1. Медицинскую помощь в амбулаторных условиях в рамках Территориальной программы ОМС оказывают медицинские организации (их структурные подразделения), указанные в Приложении N 1 к Тарифному соглашению.

2.1.1.2. По подушевому нормативу осуществляется финансовое обеспечение первичной медико-санитарной помощи (далее - ПМСП), оказываемой участковыми врачами, семейными врачами (врачами общей практики) и узкими специалистами медицинских организаций, оказывающими ПМСП. Единицами объема медицинской помощи при оказании ПМСП, финансируемой по подушевому нормативу, установлены:

а) посещения с иными целями, которые включают:

- посещения для проведения диспансерного наблюдения граждан, страдающих отдельными видами хронических неинфекционных и инфекционных заболеваний или имеющих высокий риск их развития, а также граждан, находящихся в восстановительном периоде после перенесенных тяжелых острых заболеваний (состояний, в том числе травм и отравлений);

- посещения для проведения 2 этапа диспансеризации;

- разовые посещения в связи с заболеваниями;

- посещения центров здоровья;

- посещения медицинских работников, имеющих среднее медицинское образование, ведущих самостоятельный прием;

- посещения центров амбулаторной онкологической помощи (за исключением комплексных посещений для проведения профилактических медицинских осмотров и диспансеризации в центрах амбулаторной онкологической помощи);

- посещения в связи выдачей справок и иных медицинских документов и другими причинами;

б) обращения в связи с заболеванием (законченный случай).

В подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц не включаются:

- расходы на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, гистологических исследований и молекулярно-генетических исследований с целью выявления онкологических заболеваний и подбора таргетной терапии, а также средств на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов;

- расходы на финансовое обеспечение профилактических мероприятий, порядки проведения которых установлены нормативно-правовыми актами, - комплексные посещения для проведения профилактических медицинских осмотров и диспансеризации;

- расходы на оплату гемодиализа в амбулаторных условиях;

- расходы на медицинскую помощь, оказываемую в неотложной форме;

- расходы на стоматологическую медицинскую помощь.

2.1.2. При оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, в том числе для медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях (структурных подразделениях):

- за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний - КСГ);

- за прерванный случай оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований, оказании услуг диализа.

2.1.2.1. Медицинскую помощь в стационарных условиях в рамках Территориальной программы ОМС оказывают медицинские организации (их структурные подразделения), указанные в Приложении N 2 к Тарифному соглашению.

2.1.2.2. Оплата прерванных случаев оказания медицинской помощи производится в соответствии с Порядком взаимодействия участников системы ОМС при оказании медицинской помощи на территории Республики Адыгея на 2020 год (Приложение N 40 к Тарифному соглашению).

2.1.3. При оплате медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара:

- за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний - КСГ);

- за прерванный случай оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований, оказании услуг диализа.

2.1.3.1. Медицинскую помощь в условиях дневного стационара в рамках Территориальной программы ОМС оказывают медицинские организации (их структурные подразделения), указанные в Приложении N 3 к Тарифному соглашению.

2.1.3.2. Оплата прерванных случаев оказания медицинской помощи производится в соответствии с Порядком взаимодействия участников системы ОМС при оказании медицинской помощи на территории Республики Адыгея на 2020 год (Приложение N 40 к Тарифному соглашению).

2.1.4. При оплате скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации), - по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи.

2.1.4.1. Подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации, включает расходы на оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в том числе скорая (специализированная) медицинская помощь, оказываемая в экстренной и неотложной формах в соответствии с установленной единицей объема медицинской помощи - вызов, за исключением расходов, направляемых на оплату скорой медицинской помощи вне медицинской организации, оказываемой застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования.