Об утверждении Административного регламента (с изменениями на 25 мая 2021 года)
Приложение 13
к Административному регламенту
Форма
ДЕПАРТАМЕНТ ВЕТЕРИНАРИИ ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ
ул. Чехова, д. 5, г. Ярославль, 150054
Телефон/факс 40-04-23/78-57-65
____________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора))
__________________________ "__" _____________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
__________________________
(время составления акта)
АКТ планового (рейдового) осмотра, обследования земельного участка
N ____-___/____
По адресу/адресам: ____________________________________________________
(характеристика района (маршрута, территории,
___________________________________________________________________________
акватории, транспортного средства) планового (рейдового) осмотра,
обследования территории)
на основании: _____________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
проведен плановый (рейдовый) осмотр, обследование в отношении: ____________
___________________________________________________________________________
(наименование подконтрольного объекта)
Начало мероприятия: "__" ___ 20__ г. __ час. __ мин.
Завершение мероприятия: "__" ___ 20__ г. __ час. __ мин.
Акт составлен: ________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора))
Лицо, проводившее проверку: ___________________________________________