Об утверждении форм документов, используемых Федеральной налоговой службой в процессе лицензирования деятельности по производству и реализации защищенной от подделок полиграфической продукции и деятельности по организации и проведению азартных игр в букмекерских конторах или тотализаторах (утратил силу с 12.06.2022 на основании приказа ФНС России от 11.04.2022 N ЕД-7-2/301@)

Заявление
о предоставлении лицензии

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица)

в соответствии с частью 1 статьи 13 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" просит предоставить лицензию на осуществление деятельности

(лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности)

Адрес места нахождения юридического лица:

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица:

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый

государственный реестр юридических лиц:

(наименование, дата документа и наименование органа, выдавшего документ)

Номер телефона юридического лица:

Адрес электронной почты юридического лица (в случае, если имеется):

Идентификационный номер налогоплательщика:

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе:

(наименование документа и наименование органа, выдавшего документ)

Реквизиты документов, перечень которых определяется положением о лицензировании конкретного вида деятельности и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, - в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 31, ст.4179; 2020,

N 31, ст.5027):

(наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)

Информацию по вопросам лицензирования просьба направить в электронной форме:

(да/нет)

Необходимость получения выписки из реестра лицензий в форме электронного документа:

(да/нет)

Приложение согласно описи.

(должность)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество) (отчество указывается при наличии)

М.П. (при наличии)