Приложение N 7
к приказу Минздравсоцразвития России
от 12.02.2007 N 110 (в редакции
приказа Минздравсоцразвития России
от 20.01.2011 N 13н)

Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации

УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 12 февраля 2007 года N 110

Штамп
Код медицинской
организации

Код формы по ОКУД 3108805

Форма N 148-1/у-04(л)

Код категории граждан

Код нозологической формы (по МКБ-10)

Источник финансирования: (подчеркнуть)

% оплаты: (подчеркнуть)

Код лекарственного препарата (заполняется в аптеке)

1. Федеральный

2. Субъект РФ

1. Бесплатно

S

S

S

L

L

L

.

L

3. Муниципальный

2. 50%