Приложение N 9
к Методическим указаниям о порядке назначения,
проведения документальных выездных проверок
страхователей по обязательному социальному страхованию
от несчастных случаев на производстве и профессиональных
заболеваний и принятия мер по их результатам,
утвержденным постановлением ФСС России
от 07.04.2008 N 82

АКТ N ______ "н/с"
ДОКУМЕНТАЛЬНОЙ ВЫЕЗДНОЙ ПРОВЕРКИ СТРАХОВАТЕЛЯ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

(наименование организации (обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

(наименование населенного пункта)

(дата акта)

Юридический адрес:

Адрес постоянного места жительства физического лица:

Регистрационный номер страхователя

Код подчиненности

Код ИФНС России

ИНН

КПП

ОГРН

год

Основной вид экономической деятельности (код по ОКОНХ/ОКВЭД)

класс профессионального риска

размер страхового тарифа

скидка/надбавка

2005

2006

2007

Расчетный (текущий) счет N

(наименование банка)

БИК

Проверяющие:

(Ф.И.О., занимаемые должности уполномоченных на проведение проверки должностных лиц,

отделения (филиала отделения) Фонда)

на основании решения от

N

проведена проверка

(дата)

по вопросам начисления, уплаты страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний и расходования этих средств за период с __________ по __________ .

Проверка проведена в соответствии с Федеральным законом от 16.07.99 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", Федеральным законом от 24.07.98 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", постановлением Правительства Российской Федерации от 02.03.2000 N 184 "Об утверждении Правил начисления, учета и расходования средств на осуществление обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" и иными законодательными и нормативными правовыми актами по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

Проверка начата

г., окончена

г.

Должностными лицами (руководитель, главный бухгалтер либо лица, исполняющие их обязанности) организации (обособленного подразделения) в проверяемом периоде являлись:

-

,

(наименование должности)

(Ф.И.О.)

-

.

(наименование должности)

(Ф.И.О.)