Об утверждении нормативных правовых актов, регламентирующих деятельность Государственной инспекции безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации по техническому надзору (с изменениями на 19 февраля 2007 года) (утратил силу с 27.01.2015 на основании приказа МВД России от 22.12.2014 N 1123)

в Государственную инспекцию безопасности дорожного движения

______________________________________________________________________________

СВЕДЕНИЯ О ТРАНСПОРТНОМ СРЕДСТВЕ

Государственный регистрационный

Номер кузова ________________________

знак _______________________________

___________________________________

Цвет  _______________________________

Идентификационный номер (VIN)________

Мощн. двиг. (кВт/л.с.) __________/________  

___________________________________

  
Разреш. max масса, kg _________________

Марка, модель ______________________

Масса без нагрузки, kg _________________  

Тип ТС _____________________________

  
Паспорт ТС

Орг.-изготовитель ____________________

____________________________________
             (серия, номер, дата выдачи)

Категория (А, В, С, D, прицеп-Е) _________

___________________________________

Регистрационный документ      

____________________________________

Год выпуска ________________________

(наименование рег. документа,

Модель, номер двигателя _____________     

____________________________________

___________________________________

серия, номер, дата выдачи)

Номер шасси (рамы) _________________

СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА И ЕГО ПРЕДСТАВИТЕЛЕ

_______________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество или наименование организации)

_______________________________________________________________________________

(субъект Российской Федерации; район; населенный пункт; улица; дом, корп., квартира)

Доверенность (для представителя собственника) ______________________________________

(когда, кем выдана, номер в реестре)

Прошу   рассмотреть   вопрос   о   внесении   следующих изменений в конструкцию

транспортного средства:___________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(подробно описываются изменения в конструкцию (тип и марка

_______________________________________________________________________________

устанавливаемых узлов и агрегатов взамен штатных, способ монтажа и т.п.)

_______________________________________________________________________________

" __ " _______ 200 ___ г.

______________________________________
(подпись)

(Оборотная сторона заявления на внесение
изменений в конструкцию
транспортного средства)

     

Решение по заявлению

1. Данное изменение конструкции транспортного средства _____________________________

______________________________________________________________________________

(указывается необходимость получения заключения о возможности внесения

______________________________________________________________________________

изменений в конструкцию, наименования и адреса организаций,

______________________________________________________________________________

уполномоченных их выдавать)

2. Работы по внесению изменений должны быть проведены в соответствии с требованиями Порядка контроля за внесением изменений в конструкцию транспортных средств, зарегистрированных в Государственной инспекции безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации.

3. Проверка конструкции и технического состояния после внесения изменений в конструкцию транспортного средства может быть выполнена _______________________________________

_______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(указываются наименования и адреса СГТО ГИБДД и ПТО)

" __ " _____ 200 __ г.

_______________________
(подпись)

______________________
(фамилия)

  М.П.