О введении формы учета клинико-экспертной работы в лечебно-профилактических учреждениях

Министерство здравоохранения

Медицинская документация  

Российской Федерации

Форма N 035/у-02

Утверждена приказом Минздрава

наименование учреждения

Российской Федерации

N

Да-
та

Наимено-
вание

Фами-
лия,

Адрес (либо N

Да-
та

Пол

Социа-
льный

При-
чина

Характе-
ристика

Вид и предмет экспертизы

п/п

экспертизы

ЛПУ, фамилия врача,

имя, отчес-
тво

страхо-
вого полиса

рож-
ден-
ия

статус

об-
ра-
ще-

случая экспер-
тизы

(Проставля-
ется N Л/Н, количество

направив-
шего пациента на экспертизу

паци-
ента

или меди-
цинского доку-
мента) пациента

проф-
ессия

ния. Диа-
гноз (ос-
нов-
ной, со-
пут-
ст-
вую-
щий) в соо-
твет-
ствии с МКБ-10

дней нетрудоспо-
собности, длительность пребывания в ЛПУ и др. в зависимости от вида экспертизы)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Выявлено при экспертизе

Обоснование

Дата

Заключение

Дата

Дополни-

Осно-

Под-

Откло-
нение от стан-
дартов

Дефекты нарушения, ошибки и др.

Дости-
жение резуль-
тата этапа или исхода лечебно-
профи-
лакти-
ческого меро-
приятия

заключения. Заключение экспертов, рекомендации

напра-
вления в бюро МСЭ или другие  (специ-
ализи-
рован-
ные) учреж-
дения

МСЭ или других (специали-
зированных) учреждений

полу-
чения зак-
люче-
ния МСЭ или других учре-
жде-
ний, срок их дей-
ствия

тельная инфор-
мация по заклю-
чению других (специа-
лизиро-
ванных) учрежде-
ний. Приме-
чания

вной состав экс-
пер-
тов

писи экс-
пер-
тов

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21