Подписной лист
Выборы Президента Российской Федерации
"___" ___________ _____ года
________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации; если подписи граждан Российской Федерации собираются за пределами территории Российской Федерации, указывается соответствующее иностранное государство)
Номер регистрационного свидетельства: __________________________
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение политической партией, избирательным блоком ______________________________ кандидатом на должность Президента Российской Федерации гражданина Российской Федерации ____________________________________________, родившегося ___________________, работающего _____________________, проживающего_____________________________________________________.
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер (номер), дата выдачи паспорта или заменяющего его документа | Подпись | Дата внесения подписи |
1 | ||||||
2 | ||||||
Подписной лист удостоверяю: _______________________________________
___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)
Уполномоченный политической партии, избирательного блока:_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)
Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом с указанием наименования представительного органа. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства это отражается в подписном листе с указанием наименования соответствующего иностранного государства. В подписном листе указывается также принадлежность кандидата к общественному объединению, если о своем членстве и статусе в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 12 статьи 35 настоящего Федерального закона.