Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Республики Адыгея
от 29 декабря 2018 года
г. Майкоп
(с изменениями на 5 декабря 2019 года)
(в ред. Дополнительных соглашений Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Адыгея от 21.01.2019 N 1, от 08.02.2019 N 2, от 26.03.2019 N 3, от 30.04.2019 N 4, от 06.05.2019 N 5, от 13.06.2019 N 6, от 21.06.2019 N 7, от 26.07.2019 N 8, от 06.08.2019 N 9, от 20.09.2019 N 10, от 16.10.2019 N 11, от 30.10.2019 N 12, от 05.12.2019 N 13)
I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1.1. Настоящее Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Республики Адыгея (далее - Тарифное соглашение) заключено в соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"; Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 28 февраля 2011 года N 158н; приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 21 ноября 2018 года N 247 "Об установлении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения"; Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, утвержденной постановлением Кабинета Министров Республики Адыгея от 29.12.2018 N 307; постановлением Кабинета Министров Республики Адыгея от 07.12.2011 N 255 "О Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Адыгея"; Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (письмо Минздрава России N 11-7/10/2-7543, Федерального фонда обязательного медицинского страхования N 14525/26-1/и от 21.11.2018); Инструкцией по группировке случаев, в том числе правила учета дополнительных классификационных критериев, и подходам к оплате медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования (письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 03.12.2018 N 15031/26-1/и).
1.2. Предметом Тарифного соглашения является тарифное регулирование оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Адыгея (далее - Территориальная программа ОМС).
Тарифное регулирование оплаты медицинской помощи осуществляется в соответствии с законами Российской Федерации и Республики Адыгея, нормативными правовыми актами Российской Федерации, Республики Адыгея, Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда ОМС, настоящим Тарифным соглашением и решениями Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Адыгея (далее - Комиссия).
1.3. Комиссией вне зависимости от применяемого способа оплаты устанавливаются единые базовые тарифы на оплату медицинской помощи по каждой единице объема, в том числе применяемые при межучрежденческих (осуществляются между медицинскими организациями) и межтерриториальных (осуществляются территориальными фондами обязательного медицинского страхования) расчетах.
1.4. С учетом уровней оказания медицинской помощи устанавливаются тарифы только на оплату медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях.
1.5. Взаимодействие участников системы ОМС при оказании медицинской помощи на территории Республики Адыгея осуществляется в соответствии с Порядком взаимодействия участников системы ОМС при оказании медицинской помощи на территории Республики Адыгея на 2019 год (Приложение N 41 к Тарифному соглашению).
1.6. Оплата оказанной медицинской помощи осуществляется в пределах объемов медицинской помощи, установленных медицинским организациям, участвующим в реализации Территориальной программы ОМС РА, на 2019 год: на 1-й квартал, полугодие, 9 месяцев, год. При необходимости возможно перераспределение объемов медицинской помощи между медицинскими организациями в пределах общих объемов, установленных на соответствующий период. Перераспределение объемов медицинской помощи между медицинскими организациями осуществляется в соответствии с Порядком взаимодействия участников системы ОМС при оказании медицинской помощи на территории Республики Адыгея на 2019 год (Приложение N 41 к Тарифному соглашению).
1.7. Представители сторон, заключивших тарифное соглашение:
от уполномоченного органа исполнительной власти Республики Адыгея | Министр здравоохранения Республики Адыгея |
от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Адыгея | директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Адыгея |
от страховых медицинских организаций | директор Адыгейского филиала ООО ВТБ Медицинское страхование |
от медицинских профессиональных некоммерческих организаций | Председатель Правления Адыгейской региональной общественной организации "Ассоциация медицинских работников Республики Адыгея" |
от профессиональных союзов медицинских работников | Председатель Адыгейской республиканской организации профсоюза работников здравоохранения |
II. СПОСОБЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
2.1. В Республике Адыгея применяются следующие способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию:
2.1.1. При оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях:
- по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай);
- за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай) (используется при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, а также в отдельных медицинских организациях (структурных подразделениях МО), не имеющих прикрепившихся лиц).
2.1.1.1. Медицинскую помощь в амбулаторных условиях в рамках Территориальной программы ОМС оказывают медицинские организации (их структурные подразделения), указанные в Приложении N 1 к Тарифному соглашению.
2.1.1.2. По подушевому нормативу осуществляется финансовое обеспечение первичной медико-санитарной помощи (далее - ПМСП), оказываемой участковыми врачами, семейными врачами (врачами общей практики) и узкими специалистами медицинских организаций, оказывающими ПМСП. Единицами объема медицинской помощи при оказании ПМСП, финансируемой по подушевому нормативу установлены:
а) посещение с профилактической и иными целями (разовые посещения по поводу заболевания, посещения, связанные с диагностическим обследованием, получением справки, санаторно-курортной карты и других медицинских документов), за исключением посещений при проведении профилактических мероприятий (диспансеризации и медицинских осмотров);
б) обращение в связи с заболеванием (законченный случай).
В подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц не включаются:
- расходы на финансовое обеспечение мероприятий по проведению всех видов диспансеризации и профилактических осмотров отдельных категорий граждан, порядки проведения которых установлены нормативно-правовыми актами;
- расходы на оплату гемодиализа в амбулаторных условиях;
- расходы на медицинскую помощь, оказываемую в неотложной форме;
- расходы на стоматологическую медицинскую помощь.
2.1.1.3. Кроме того, в рамках проведения профилактических мероприятий в амбулаторных условиях применяются следующие способы оплаты:
- за посещение с целью профилактических медицинских осмотров населения в возрасте 18 лет и старше;
- с целью профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних;
- с целью проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения:
- за комплексное посещение для проведения диспансеризации, включающей профилактический медицинский осмотр и дополнительные методы обследований, в том числе в целях выявления онкологических заболеваний;
(в ред. Дополнительного соглашения Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Адыгея от 26.07.2019 N 8)
- за посещение при проведении второго этапа диспансеризации;
- за законченный случай диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации; детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью;
- за медицинское обследование детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, помещаемых под надзор в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.
2.1.2. При оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, в том числе по профилю "медицинская реабилитация" в специализированных медицинских организациях (структурных подразделениях):
- за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний - КСГ);
- за прерванный случай оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований, оказании услуг диализа.
2.1.2.1. Медицинскую помощь в стационарных условиях в рамках Территориальной программы ОМС оказывают медицинские организации (их структурные подразделения), указанные в Приложении N 2 к Тарифному соглашению.
2.1.2.2. Оплата прерванных случаев оказания медицинской помощи производится в соответствии с Порядком взаимодействия участников системы ОМС при оказании медицинской помощи на территории Республики Адыгея на 2019 год (Приложение N 41 к Тарифному соглашению).
2.1.3. При оплате медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара:
- за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний - КСГ);
- за прерванный случай оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований, оказании услуг диализа.
2.1.3.1. Медицинскую помощь в условиях дневного стационара в рамках Территориальной программы ОМС оказывают медицинские организации (их структурные подразделения), указанные в Приложении N 3 к Тарифному соглашению.
2.1.3.2. Оплата прерванных случаев оказания медицинской помощи производится в соответствии с Порядком взаимодействия участников системы ОМС при оказании медицинской помощи на территории Республики Адыгея на 2019 год (Приложение N 41 к Тарифному соглашению).
2.1.4. При оплате скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации):
- по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи.
Оплата за вызов скорой медицинской помощи по тарифам осуществляется при расчетах за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования.
(п. 2.1.4 в ред. Дополнительного соглашения Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Адыгея от 21.01.2019 N 1)
2.1.4.1. Скорую медицинскую помощь вне медицинской организации в рамках Территориальной программы ОМС оказывают медицинские организации (их структурные подразделения), указанные в Приложении N 4 к Тарифному соглашению.
